Nome*
Email*
CPF / Social Security Number (SSN)*
Birth Date / Data de Nascimento / Fecha de Nacimiento*
Peso*
Endereço completo com número e CEP.* / Full Address with Number and ZIP Code* / Dirección Completa con Número y Código Postal**
CEP* / ZIP Code* / Código Postal**
Ocupação Profissional*
Em caso de urgência, falar com ( nome e grau de parentesco):*
Contato de urgência (telefone com DDD)*
Qual o seu tipo sanguíneo?*
Selecione
A+
A-
B+
B-
AB+
AB-
O+
O-
RH-
RH+
Tem algum dos problemas abaixo?*
Selecione
Alergia a medicamentos
Alergia a alimentos
Problemas respiratórios
Problemas cardíacos
Problemas na vista
Tratamento psiquiátrico
Alguma cirurgia recente
Pressão arterial irregular em altitude
Pressão arterial irregular na minha cidade
Problema com joelhos
Problemas com tornozelo
Problemas com coluna
Limitação física
Não tenho nenhum dos problemas apresentados
Se utiliza de medicamento, informe o nome*
Você tem alergia a algum medicamento, quais ?*
Se sim, informe qual, e que providência deve ser tomada em caso de reação alérgica*
Se sofre ou já sofreu alguma enfermidade que deveremos saber, informe qual*
Comente sobre restrições médicas/atendimento hospitalar, ou qualquer outro fator que considera importante relatar em relação à sua condição de saúde*
Em caso de cirurgia ou fraturas, relate sobre isso.*
Se possui alguma restrição alimentar, informar* / If you have any dietary restrictions, please specify* / Si tiene alguna restricción alimentaria, por favor especifique**
Quais são as mais relevantes ?*
Já realizou caminhada de longa duração ou escalou alguma montanha?*
Nome de úsuário do instagram
Você permite o uso de suas fotos ou depoimento em nossas redes sociais e material promocional?*
Selecione
Sim, autorizo
Não, prefiro que não
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